Ante a comprovação efetiva da real necessidade do exame indispensável para garantir o diagnóstico e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato.

Dessa forma, a 3ª Vara Cível de Águas Claras (DF) concedeu uma liminar e determinou que um plano de saúde ofereça a cobertura de um exame para avaliar a possibilidade de retorno de um tumor em um paciente que enfrentou um câncer de próstata.

De acordo com os autos, o paciente, após uma série de exames, procedimentos médicos e sessões de quimioterapia e radioterapia, acreditou estar livre da doença. No entanto, passados dois anos do término do tratamento, exames de acompanhamento indicaram a suspeita de recidiva da doença. Dessa forma, o médico que o atende pediu a realização do exame PET-CT com PSMA para confirmar a possibilidade de retorno do tumor.

O plano de saúde, no entanto, informou que não haveria cobertura para o tratamento prescrito por não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ao analisar o pedido, a juíza Paloma Fernandes Rodrigues Barbosa disse que "há precisa indicação técnica acerca da necessidade de realização do exame pretendido".

"O demandante comprova, ainda, ter sido sua solicitação negada, sob os argumentos expostos na petição inicial. A urgência, neste caso, é fato notório, por se tratar de doença grave com rápida progressão. O PET-CT com PSMA constitui um exame imprescindível para o estadiamento da neoplasia e para que o médico assistente tenha condições de determinar o tratamento mais adequado. Ademais, o sucesso/eficácia do tratamento da neoplasia maligna depende principalmente dele ser iniciado o mais rápido possível."

A magistrada compreendeu que é possível aplicar ao caso o artigo 35-C da Lei 9.656/98: "É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente".

A juíza disse ainda que "se o plano contratado oferece cobertura para a enfermidade sofrida pelo autor, a requerida não pode recusar a cobertura do exame solicitado pelo médico especialista, cabendo ao médico assistente estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado a fim de possibilitar o restabelecimento do paciente". Em caso de descumprimento, a operadora pode ser multada em até R$ 25 mil.

Fonte: Conjur

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